仮入校申し込みENTRY

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お名前
フリガナ
  1. セイ
  2. メイ
ご住所
  1. 郵便番号
  2. 都道府県
  3. 市区町村
  4. 丁目番地
ご住所2
(住まいが提出書類と異なる場合)
  1. 郵便番号
  2. 都道府県
  3. 市区町村
  4. 丁目番地
性別
生年月日
職業等
自宅TEL
※自宅に電話がない方は「なし」と入力してください。
携帯TEL
メールアドレス
※半角英数字で入力してください。
確認のためもう一度
※上記メールアドレスと同じ内容を入力してください。
学校名(勤務先)
当校への入校は?
普通車短期
主な交通手段(停留所)

※スクールバスをご利用の方は、ご希望の停留所名を入力してください。
医師・看護師・救命士等の免許
時間区分
取得希望の免許

※中8ATのAT解除は「中型8t」、準中5tATのAT解除は「準中5t」、
中二種8tATのAT解除は「中二8t」を選択してください。

ご入力頂いた内容をもう一度ご確認のうえ「確認画面へ」ボタンを1回だけ押してください。
処理に多少のお時間がかかる場合がありますので、ご了承ください。
迷惑メールの受信拒否をしている方はinfo@41ds.comのアドレスから
個別受信が出来るように設定して下さい。

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